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悪性新生物による障害

障害(等級)認定基準【解説】

まずは認定基準を見てみましょう。

悪性新生物による認定基準の記載は他の内臓疾患と同じです。

【認定基準の記載】

程度 障害の状態
1 級 身体の機能の障害又は長期にわたる安静を必要とする病状が前各号と同程度以上と認められる状態であって、日常生活の用を弁ずることを不能ならしめる程度のもの
2 級 身体の機能の障害又は長期にわたる安静を必要とする病状が前各号と同程度以上と認められる状態であって、日常生活が著しい制限を受けるか、又は日常生活に著しい制限を加えることを必要とする程度のもの
3 級 身体の機能に、労働が制限を受けるか、又は労働に制限を加えることを必要とする程度の障害を有するもの

悪性新生物による障害の程度は、一般状態区分によって区分されます。

【認定対象】

認定要領は、まず悪性新生物による障害の特性を挙げています。

① 悪性新生物は、全身の殆どの臓器に発生するため、現れる病状は様々であり、それによる障害も様々である。

障害認定基準の各論は部位別の構成になっていますが、悪性新生物の場合は部位を特定できない場合がある事を示唆しています。

悪性新生物による障害の認定対象は認定要領では次のように定められています。

③ 悪性新生物による障害は、次のように区分する。

  ア 悪性新生物そのもの(原発巣、転移巣を含む)によって生じる局所の障害

  イ 悪性新生物そのもの(原発巣、転移巣を含む)による全身の衰弱又は機能の障害

  ウ 悪性新生物に対する治療の効果として起こる全身衰弱又は機能の障害

特定の部位に障害が残った場合が"ア"です。例えば、肺がんによる呼吸機能の障害の場合は血液中の酸素濃度などを測定して検査数値が障害等級に該当すれば、第10節の呼吸器疾患による障害で請求します。

ただし、認定要領に示されているように、がんは呼吸器や循環器といった認定基準のみを当てはめて判断することが難しいので、"イ"と"ウ"が付け加えられています。

"イ"は、がん細胞が増殖して身体が弱った状態、"ウ"は、抗がん剤などの副作用により身体が弱っている状態で、これらも認定対象になるということです。

実際の認定に際しては"ア"よりも"イ"と"ウ"が圧倒的に多いです。むしろ"ウ"が一番多いかもしれません。

【悪性新生物による障害の程度】

悪性新生物の検査

認定要領には、悪性新生物の検査として以下が記載されています。

② 悪性新生物の検査には、一般検査の他に、組織診断検査、腫瘍マーカー検査、超音波検査、X線CT検査、MRI検査、血管造影検査、内視鏡検査等がある。

一般状態区分表

認定要領では、おなじみの一般状態区分表が出てきます。悪性新生物による障害の程度を一般状態区分表で示します。

区分 一般状態
無症状で社会生活ができ、制限を受けることなく、発病前と同等にふるまえるもの
軽度の症状があり、肉体労働は制限を受けるが、歩行、軽労働や座業はできるもの 例えば、軽い家事、事務など
歩行や身のまわりのことはできるが、時に少し介助が必要なこともあり、軽労働はできないが、日中の50%以上は起居しているもの
身のまわりのある程度のことはできるが、しばしば介助が必要で、日中の50%以上は就床しており、自力では屋外への外出等がほぼ不可能となったもの
身のまわりのこともできず、常に介助を必要とし、終日就床を強いられ、活動の範囲がおおむねベッド周辺に限られるもの
障害等級の例示

障害等級の例示は以下のとおりとされています。

程度 障害の状態
1級 著しい衰弱又は障害のため、一般状態区分表の"オ"に該当するもの
2級 衰弱又は障害のため、一般状態区分表の"エ"又は"ウ"に該当するもの
3級 著しい全身倦怠のため、一般状態区分表の"ウ"又は"イ"に該当するもの

つまり、認定要領で示しているものはこの一般状態区分表で、"オ"が1級、"エ"又は"ウ"が2級、"ウ"又は"イ"が3級に相当すると例示されているだけで、呼吸器疾患や心疾患のように検査の異常数値で障害の状態は区分されていません。例示としてはかなりあいまいな基準になっているといえるでしょう。

一応、認定要領には認定の指針のようなものが記載されています。

⑦ 悪性新生物による障害の程度は、認定例に示したとおりであるが、全身衰弱と機能障害を区別して考えることは、悪性新生物という疾患の本質から、本来不自然なことが多く、認定に当たっては組織所見とその悪性度、一般検査及び特殊検査、画像診断等の検査成績、転移の有無、病状の経過と治療効果等を参考とし、認定時の具体的な日常生活状況等を把握して、総合的に認定する。

ただ、ここでも「一般検査及び特殊検査、画像診断等の検査成績・・・等を参考とし・・・総合的に認定する」とありますので、検査成績はあくまでも参考という位置づけになり、他の疾患のように検査数値で等級が決まるというものではなさそうです。

【診断書はどこをどう見る】

これ以上、認定要領を眺めていても分からないかと思いますので、診断書に目を転じましょう。その前にもう一度悪性新生物による障害認定対象を見ておきます。

③ 悪性新生物による障害は、次のように区分する。

  ア 悪性新生物そのもの(原発巣、転移巣を含む)によって生じる局所の障害

  イ 悪性新生物そのもの(原発巣、転移巣を含む)による全身の衰弱又は機能の障害

  ウ 悪性新生物に対する治療の効果として起こる全身衰弱又は機能の障害

ア 局所の機能障害

アは「局所の障害」なので、それぞれの節で認定基準と合致しているかどうかを検討します。例えば、食道がんで食物の摂取が困難になった場合は、「第5節/そしゃく・嚥下機能」の障害で見ます。診断書は120号の2(そしゃく・嚥下機能の障害用)を使用します。そしゃく・嚥下機能の障害は診断書項番⑩「障害の状態」の(4)のところになります。このケースの場合は、「ウ 食事内容」が「3 全粥,軟菜以外は摂取できない」とあります。

●認定基準(そしゃく・嚥下機能の障害)
等級 障害の状態
2級 そしゃくの機能を欠くもの
3級

そしゃくの機能に相当程度の障害を残すもの

認定要領(そしゃく・嚥下機能の障害
イ 「そしゃく・嚥下機能に相当程度の障害を残すもの」とは、経口摂取のみでは十分な栄養摂取ができないためにゾンデ栄養の併用が必要なもの、または、全粥又は軟菜以外は摂取できない程度のものをいう。

よって、このケースは全粥又は軟菜以外は摂取できない程度のものに該当し、3級となります。

イ 全身衰弱と機能障害【癌】●●
ウ 全身衰弱と機能障害【副作用】

イ、ウは診断書様式第120号の7を使用しますが、この診断書は「血液・造血器、その他の障害用」の様式になっています。つまり、悪性新生物の診断書はないので、「その他の診断書」を使うことになります。

まず、一般状態区分表は項番⑫にありますので、ア、イ、ウ、エ、オのどこにチェックがしてあるかを確認しておきましょう。

2級を目指しているならエに、3級を目指しているならウにチェックがあれば、とりあえず一安心です。

項番⑬は血液・造血器ですので、造血器腫瘍等の場合に使用します。

項番⑭は免疫機能障害なので、HIV等の場合に使用します。

胃がん、肺がん、乳がん等の通常の臓器の腫瘍は項番⑮「その他の障害」を使用します。ここは記述が求められるところがほとんどですので、何をどうすればよいのか医師も途方にくれてしまいます。

そこで、診断書で記載のポイントだと考える項番を次に整理してみます。

項番⑪

身長

体重

全身の衰弱を表すものとして体重の減少があります。できれば、現在と健康時の体重の2つを記入してほしいところですが、健康時の体重は把握していない病院も多いです。その場合は現在の体重のみで記載してもらいます。あとは、身長を基準にして痩せていないか判定されるでしょう。

項番⑮

1 症状
 

(1) 自覚症状

全身の衰弱を表すので全身の倦怠感は必須です。抗がん剤の副作用でよく出てくるのは以下の症状です。症状は出来るだけ多く書いてあるほうがよいと思います。

吐き気、嘔吐、下痢、食欲不振、味覚喪失、動悸、息切れ、貧血、発熱、易感染症、関節痛、手足の痺れ、感覚鈍麻

(2) 他覚所見 ブランクにしないこと、ブランクだと他覚所見なしとみなされるおそれがあります。

項番⑮

2 検査成績
 

(1) 血液・生化学検査

この中で重要な項目はヘモグロビン濃度です。ヘモグロビン濃度が低下しているトいうことは消化管から出血している可能性があります。

ここにある検査項目は悪性新生物のための検査項目ではありません。あくまでも「その他の診断書」なので汎用性を持たせている者です。この項目に限定されずに医師が異常と思う検査項目があれば書き足してもらいましょう

ちなみに日本年金機構が参考にしている血液・生化学検査の数値ほ載せておきました。

(2) その他の検査成績 腫瘍マーカー等、血液・生化学検査以外の数値も医師が異常と思う検査項目があれば書いてもらいましょう。

項番⑯ 

現症時の日常生活活動能力及び労働能力

日常生活における支援や実際に労働できるのかを医師に説明して、できるだけたくさん書いてもらいましょう。

項番⑰

予 後

必ず記載してもらいましょう。患者にはショックかもしれませんが、余命が入ることもあります。

診断書項番⑮ 2 検査成績 (1)血液・生化学検査の目安を下記に示します。

日本年金機構で見ている血液一般検査の検査項目と異常値
検査項目 異 常 値
軽 度 中等度 高 度
以上~未満 以上~未満
末梢血管 ヘモグロビン濃度 g/dL 9~10 7~9 7未満
赤血球数 万/μL 300~350 200~300 200未満
白血球数 個/μL 2,000~4,000 1,000~2,000 1,000未満
リンパ球数 個/μL 1,000~2,000 500~1,000 500未満
血小板数 万/μL 5~10 2~5 2未満
骨髄 有核細胞 万/μL 5~10 2~5 2未満
巨核球数 /μL 30~50 15~30 15未満
リンパ球 20~40 40~60 60以上
出血時期 6~8 8~10 10以上
APTT(基準値) 基準値の1.5倍~2倍 基準値の2倍~3倍 基準値の3倍以上

 

イ 「悪性新生物そのものによる全身の衰弱又は機能の障害」は抗がん剤の治療効果がなく終了し、緩和ケアに入った状態を想像していただければよいと思います。

診断書項番⑨の治療経過にその旨を書いてもらうことになります。例えば「積極的治療を断念し、緩和ケアを受けている」などです。

【ほかに留意する点】

認定要領は悪性新生物の相当因果関係についても触れています。

⑧ 転移性悪性新生物は、原発とされるものと組織上一致するか否か、転移であることを確認できたものは、相当因果関係があるものと認められる。

つまり、前発のがんと後発のがんがある場合、後発のがんが前発のがんから転移したものであるときは前発のがんの受診日が初診日となり、後発のがんが原発であれば後発の受診日が初診日となります。

【診断書で等級を確認する】

〔1〕3級の事例
【診断書事例②】項番⑫で一般状態区分が"ウ"となっており、等級の例示で見ると3級です。悪性新生物の認定対象は全身の衰弱なので、項番⑮「その他の障害」の(1)の自覚症状の「全身の倦怠感」は必須の記載です。ここの自覚症状、他覚所見はできるだけ書いてもらうよう医師にお願いしましょう。現在は勤務中ですが、項番⑯「現症時の日常生活活動能力及び労働能力」、項目⑱「備考」で、今後労働が困難になる旨記載されています。
〔2〕2級の事例
【診断書事例③】項番⑫で一般状態区分が"エ"となっており、等級の例示で見ると2級です。項番⑮「その他の障害」、項番⑯「現症時の日常生活活動能力及び労働能力」に全身の衰弱につながる記載があります。請求人は会社に勤めているわけではありませんが、専業主婦であっても家事ができない状態であれば労働不能といえます。
〔3〕1級の事例
【診断書事例④】項番⑫の一般状態区分は"オ"です。項番⑯には「外出はすべて車椅子、家の中はつたい歩行、常に介助必要」な状態である事から1級になります。
悪性新生物は検査数値よりも全身状態で等級の評価を行うので、まず一般状態区分がどうなっているかが重要です。あとは、文章での記載が主になりますので、できるだけ多く記載していただくよう医師に依頼しましょう。

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